Vinay Prasad: ¿Por qué el 40% de la práctica clínica es errónea?
El pasado 18 de mayo, Vinay Prasad ofreció una conferencia en Barcelona en el marco de la 5ª Jornada «Right Care» de la Sección de Gestión Clínica de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria, en la que le pedimos que nos explicara por qué había confeccionado (con Adam Cifu y otros colaboradores) la lista de 146 prácticas clínicas que se deberían revertir y qué criterios había empleado.
¿Qué es la reversión médica?
Según Prasad, una reversión médica es la necesidad de detener una actividad clínica debido a que un estudio bien hecho, normalmente un ensayo clínico con indicadores finalistas, demuestra que en la realidad no se cumplen los resultados deseados, o que los efectos adversos no compensan sus beneficios. El orador puso algunos ejemplos muy variados, como la cateterización del Swan Ganz para monitorizar el equilibrio hemodinámico de los pacientes en shock, el tratamiento hormonal para mujeres post-menopáusicas con el fin de reducir el riesgo vascular coronario o cerebral y la colocación de stents coronarios en pacientes con angina estable para disminuir el riesgo de infarto, aumentar la supervivencia o, incluso, retrasar el angor de esfuerzo. En los tres ejemplos, ensayos clínicos consistentes han demostrado que se trataba de actividades clínicas que, en la práctica, no respondían a los objetivos marcados, pero en cambio sí que tenían efectos secundarios, que no eran menospreciables.
¿Cómo se han elegido las 146 prácticas a revertir?
Tras revisar 2.044 artículos publicados en el New England Journal of Medicine en la sección «Original Articles» durante 10 años (2001-2010), los investigadores encontraron que había 363 que trataban sobre evaluaciones de prácticas clínicas establecidas, de las cuales 146, el 40,2% (de ahí el titular de la conferencia), deberían revertirse debido a que los resultados publicados contradicen la evidencia conocida hasta entonces. En la lista hay prácticas relacionadas con medicamentos, con procedimientos diagnósticos y quirúrgicos, con implantación o uso de aparatos, con cribajes de cáncer, etc., lo que demuestra que las reversiones afectan a todo el abanico de la medicina.
¿Cómo se explica que el fenómeno esté tan extendido?
Las causas profundas del fenómeno son tres -afirmó Prasad-: a) La propia psicología humana que está siempre preparada para actuar. No hacerlo no gusta; b) Las personas somos optimistas por naturaleza, siempre esperamos que aquello en lo que creemos irá bien; y c) Todo el sistema sanitario, especialmente el de EEUU, está pensado para incentivar la actividad clínica y no el valor que aporta. Parece que actuando todo el mundo gana.
La reversión se extiende porque está siendo muy habitual adoptar innovaciones sin estudios previos consistentes y, en este punto, el conferenciante expuso algunas circunstancias favorecedoras, como cuando la novedad va acompañada de un argumento fisiopatológico convincente, con el añadido de algún estudio basado en casos anecdóticos, o la aparición de estudios epidemiológicos no bien ajustados, o de investigación retrospectiva poco rigurosa.
Para favorecer el lanzamiento de un nuevo producto, es muy habitual que aparezcan ensayos clínicos que no pasarían ningún filtro de validación, con selecciones inapropiadas de pacientes, dosificaciones poco sustentadas, limitaciones locales que impiden después demostrar que estos estudios son replicables o bien que se utilizan indicadores de resultados subrogados (como sería el tamaño de un tumor o la percepción del dolor, pero no finalistas) o incluso por tergiversaciones y poca claridad en las publicaciones.
Algunas de las conclusiones de Vinay Prasad
Revertir no está exento de dificultades: por un lado a menudo se necesitan más de diez años para conseguirlo, pero por el otro se genera falta de confianza en el sistema. Prasad explicó el caso del cambio de criterio de las mamografías preventivas de 40 a 50 años en EEUU y la amarga reacción de muchos colectivos que lo vivieron como un recorte de graves consecuencias para su esperanza de vida.
El otro aspecto que destacó el conferenciante es que muchas de las cosas que se hacen, también las más exitosas, a menudo tienen resultados escasos y modestos, especialmente a medio y largo plazo. De hecho, visto en perspectiva, y teniendo en cuenta la historia de la medicina, ello no está nada mal, pero convendría no olvidar que nada en la práctica clínica debería estar exento de ser evaluado.
Por último, Vinay Prasad dijo que la historia de la medicina está escrita por gente que sólo piensa en los éxitos y que, en cambio, los procedimientos que han fallado no forman parte de la narrativa científica, siempre sedienta de grandes hallazgos. En este sentido, afirmó, que deberíamos tener la humildad de analizar los resultados que no salen como se esperaba para no parar de aprender. Prasad, con un mensaje final optimista, afirmó que el futuro de la medicina sólo se entenderá si avanzamos cada vez más en alcanzar estándares más elevados de evidencia y efectividad.
Soluciones propuestas
Según Vinay Prasad habría que avanzar en tres puntos:
- Elaborar ensayos clínicos antes de introducir cualquier novedad, también las tecnológicas. Hay que tener presente que la creencia en una técnica, si además tiene incentivo económico, es una droga muy adictiva.
- Se debe priorizar la evaluación, con estudios consistentes, de las prácticas comunes no probadas, especialmente las más costosas y las más frecuentes. Esta estrategia podría ahorrar grandes cantidades de dinero a los sistemas sanitarios.
- Los estudios evaluativos deben estar diseñados y conducidos por agencias que sean neutrales. Hay que eliminar el modelo actual en los que las agencias reguladoras se ven forzadas a aprobar productos basados en estudios que no han tenido suficiente control de neutralidad.
«Para contradecir mis propuestas, muchos me dicen que los ensayos clínicos son demasiado caros y demasiado lentos -afirma Prasad-, y esto es cierto en las circunstancias actuales. Póngase por ejemplo que en EEUU los ensayos clínicos cuestan de media 25.000 dólares por participante, pero, dada su importancia, se está viendo que hay posibilidades de hacer ensayos clínicos directamente desde la práctica, como el caso de TASTE que ha randomizado el 60% de los pacientes con angioplastia coronaria a un coste de 50 dólares por paciente».
Enlace a la conferencia de Vinay Prasad «Why is 40% of clinical practice wrong?»
