Un sistema de salud más apto para las personas mayores

Marco Inzitari CASTEl impacto del Covid19 en las personas mayores está a la luz del sol. La mortalidad ha sido exponencial en este grupo de población heterogéneo, con una gestión del final de vida que no siempre se ha ajustado a los estándares catalanes. Con el paso de las semanas, también descubrimos empeoramientos importantes de la movilidad y de la función cognitiva, así como una multiplicación de los trastornos psico-afectivos y de las alteraciones psicológicas y conductuales en las personas con demencia.

Estas consecuencias, desgraciadamente, ponen Cataluña al nivel de muchos otros lugares del mundo, a pesar de la excelente respuesta global de la sanidad catalana, en el marco de complejidad e incertidumbres en el que hicimos navegar, que evitó consecuencias peores. El documento Impacto de la pandemia del Covid19 a las organizaciones sanitarias: 25 propuestas de lo que hemos aprendido de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria, es difícil no suscribir algún punto, menciona algunos factores clave, como la implicación de los profesionales y el liderazgo de la alianza entre clínicos y gestores.

Mucho se ha escrito y se escribirá sobre el impacto en las residencias de ancianos y su futuro, y por eso dejaré que diferentes documentos a los que he colaborado, como el informe del Grupo de Trabajo Multidisciplinar del Ministerio de Ciencia e Innovación y el posicionamiento de la Sociedad Catalana de Geriatría y Gerontología (conjuntamente con FATEC y iSocial), hablen por mí.

Respecto a la atención a las personas mayores durante la pandemia, quisiera remarcar tres aspectos que han aflorado menos, y de los que deberíamos aprender algunas lecciones:

1. El papel de la atención intermedia (sociosanitario) ha sido, en general, modélico. En muchos territorios, la crisis ha evidenciado la esencia de este nivel asistencial: apoya los hospitales de agudos, agilizando las altas (early discharge), y, al mismo tiempo, evita ingresos innecesarios, admitiendo pacientes desde urgencias, desde el domicilio o desde residencias (admisión avoidance). El documento de la SCGS lo menciona, al contrario de muchos medios de comunicación, que lo han olvidado o han confundido “la parte por el todo”, generalizando alguna experiencia negativa. De manera provocativa, diría, en cambio, que la atención intermedia ha sido el IFEMA – de calidad – de Cataluña.

La atención intermedia, si está bien gestionada, es extremadamente polivalente: tal como hemos descrito en detalle en un reciente artículo en la revista internacional de referencia de la atención post-aguda y de larga estancia, JAMDA, ha podido condensar, durante el pico de la pandemia, la atencióaguda, los cuidados paliativos, y la rehabilitación al mismo tiempo, modulando según cada necesidad individual. Pero esto es posible sólo si este sector está adecuadamente dotado, sobre todo de recursos humanos. Se trata del colista, por distancia, en dotación presupuestaria, en Cataluña (el 5% del presupuesto total del Departamento de Salud y el 3,8% de los fondos dedicados a recursos sanitarios), muy inferior a todos los demás niveles asistenciales. También en términos relativos, los incrementos presupuestarios de los últimos años siempre han sido los menores, incrementando las distancias.

Se trata de un hecho sorprendente, considerando que este sector es la cuna histórica de la geriatría de Cataluña, y últimamente es estudiado y replicado a nivel internacional. Una anécdota: sólo después de tensas reuniones, el territorio dio cuenta de que la pretensión de destinar casi 200 camas del Parc Sanitari Pere Virgili atender pacientes agudos con Covid19 hubiera sido una temeridad con la estructura habitual (ya a la banda “alta “del sector) y sin compartir profesionales, como finalmente se consiguió mediante una alianza estratégica con el Hospital Universitario Vall d’Hebron. Los mismos profesionales cedidos testimoniaron, gratamente sorprendidos, la profesionalidad y el gran trabajo interdisciplinario de la atención intermedia.

Estos días es noticia que el plan de contingencia en residencias, en vista de eventuales rebrotes, prevé, junto al reforçmolt necesario de la atención primaria, ampliar la dotación de la atención intermedia de 500 camas. Dos observaciones al respecto, esperando llegar a tiempo:

a) Lo que hay es incrementar el “músculo”, y no la capacidad. Cataluña tiene una amplia dotación de camas, lo que falta es mejorar la financiación para incrementar el ratio de profesionales y avanzar en la tecnología; esto permitiría ganar agilidad y eficiencia, sin estructura adicional.

b) En paralelo, hay que potenciar la atención especializada en el domicilio, por ejemplo con recursos como la hospitalización domiciliaria geriátrica (polivalente entre atención aguda y rehabilitación), que puede facilitar altas y evitar ingresos, funcionando también como un apoyo de gran valor para la atención primaria en la comunidad y en las residencias.

3) La crisis ha puesto de manifiesto que hay más presencia de geriatría en los hospitales de agudos catalanes. La valoración geriátrica integral del paciente sustenta la toma de decisiones y las actuaciones basadas en valor, especialmente importantes en momentos en los que los derechos individuales y colectivos parecen colisionar. Incluso el Servicio de Emergencias Médicas (SEM) se ha dado cuenta del valor de esta experiencia. Y la experiencia en el manejo de complicaciones como el delirium, muy frecuente en pacientes con Covid19, y en la atención de final de vida, se deben potenciar en estos entornos.

2) Cuando pase la ola/s de Covid19 no debemos perder de vista la importancia de reforzar los programas de atención integrada de carácter preventivo a la comunidad. Tal y como se publicó recientemente en la revista The Lancet, entre otros, las personas mayores más robustas o menos frágiles han tenido menos impacto del Covid19, y sabemos que la fragilidad se puede revertir, y la discapacidad se puede retrasar.

El documento de las 25 propuestas de la SCGS recoge ya muchas de estas ideas. Destacaría, como complemento, tres aspectos ulteriores que en el informe quedan menos evidentes:

  1. La importancia de los datos para poder tomar decisiones, a todos los niveles (de macro, meso y micro gestión): tanto al sistema sanitario, como, aún más, en la gestión de la crisis en residencias, a menudo hemos navegado a vista, sin un sistema actualizado, robusto y ágil, de datos, que no obligue a los centros multiplicar sus esfuerzos con múltiples envíos de matices a distintas administraciones, en un momento de ahogo.
  2. La necesidad de formar más profesionales sanitarios: nadie menciona las universidades, pero es evidente que no somos capaces de formar a nuestros profesionales, tanto más necesarios en momentos de crisis, del mismo modo que no hemos sido capaces de producir nuestras mascarillas o nuestros respiraderos.
  3. La necesidad de fomentar la investigación y, especialmente, la innovación en envejecimiento: un país muy envejecido, con necesidad de estímulos económicos debería ser líder, producir y testar sus propias soluciones adaptadas y exportarlas.

A pesar de que la pandemia haya desafiado incluso esta certeza, las personas mayores son una componente relevante de la sociedad catalana, por número y valor. Si no actuamos con criterio y proyección para nuestras personas mayores, que en algún momento seremos todos nosotros, nadie nos lo perdonará.