Las reformas pendientes en la atención hospitalaria

Gemma Crawinckel CASTPor Gemma Craywinckel

Gerente del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona

Recientemente, bajo la autoría única o compartida de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria, se han publicado dos documentos que tomando como punto de partida el impacto del COVID19, transforman las lecciones aprendidas en una serie de propuestas de cambio para la reforma y mejora del sistema de salud. Se trata del documento Impacto de la pandemia del COVID19 en las organizaciones sanitarias. 25 propuestas de lo que hemos aprendido y el decálogo para la reforma del sistema de salud de Cataluña.

Estos análisis y sus conclusiones evidencian una serie de reformas pendientes, desde la perspectiva de la macro gestión y la gobernanza, que nos han de servir de base para repensar también los cambios pendientes dentro de las organizaciones.

En concreto los hospitales de agudos, y cuánto de mayor tamaño sean más, tienen grandes fortalezas, pero también arrastran carencias y maneras de hacer muy mejorables, y quizás ahora tenemos una oportunidad para corregir algunas, desde la perspectiva de la meso y la microgestión.

Sobre la financiación 

Por si aún no se ha dicho lo suficiente, el sistema sanitario en general y los hospitales, en particular, están claramente infrafinanciados, y esto condiciona, cada vez más, cualquier intento de reforma. Si no se dispone de suficientes profesionales, si éstos están poco reconocidos y mal retribuidos, y si no disponen de las estructuras y los equipamientos necesarios para desarrollar su trabajo con calidad, difícilmente se sentirán partícipes de las voluntades de cambio. Si no garantizamos la base de la pirámide de Maslow, es imposible pedir creatividad y desarrollo.

Sobre la relación con el Departamento de Salud y el CatSalut

Debe haber confianza y transparencia, escucha activa, debate abierto, decisiones argumentadas y basadas en criterios objetivables, planificación, equidad y al mismo tiempo voluntad de reconocimiento de la diferencia, y gobernanza sólida.

Sobre la autonomía de gestión y la burocratización 

Agilidad en la toma de decisiones. Procesos transparentes, pero con menos intervencionismo administrativo y mayor orientación a resultados. Tolerancia al riesgo. Minimización de tareas burocráticas y / o sin valor añadido vinculadas al core asistencial. Potenciar alianzas estratégicas, nuevas fórmulas de relación con proveedores y colaboración públicoprivada.

Sobre la cartera de servicios, al encaje en el territorio y en la continuidad asistencial

En clave territorial, es relevante responder a quién hace qué y dónde lo hace. Esto interpela a todos los actores de todos los niveles asistenciales y obliga a una revisión (de cada entidad y conjunta) de la cartera de servicios. Es un punto de partida indispensable para garantizar a la población la mejor atención, en el menor tiempo posible, en el nivel más adecuado, sin duplicidades ni bucles, y a lo largo de todo su proceso, asistencial y vital.

Sobre la gestión clínica, la jerarquía y la organización del trabajo

Un centro sanitario, como organización de profesionales altamente cualificados que trabajan para el cuidado y curación de los pacientes, no puede funcionar si no es con una base sólida de gestión clínica. Esto significa reconocer y asumir que la mejor respuesta a las necesidades del paciente y, al mismo tiempo, la mayor eficiencia para la organización, surge del conocimiento y la proximidad. Así, hay que dotar a los profesionales de autonomía y de herramientas para poder obtener los mejores resultados, así como garantizar que los profesionales están implicados y comparten los valores y los objetivos de la institución y del sistema de salud.

La jerarquización de los centros sanitarios, y muy especialmente de los hospitales, es sin duda necesaria para dotarlas de un marco organizativo estable. Son empresas, con un número muy elevado de profesionales, y además es necesario dar cumplimiento a determinados parámetros normativos vinculados a diferentes responsabilidades. Dicho esto, es una fórmula absolutamente ineficiente y contradictoria con un modelo de orientación a paciente y resultados, entorpece el desarrollo de los liderazgos participativos y del trabajo en equipo, y dificulta enormemente la gestión del cambio. Hay que mantenerla por lo positivo y necesario, pero es necesario encontrar fórmulas alternativas para la organización, mucho más alineadas con el concepto de gestión clínica.

Si el paciente es el centro de las actuaciones, los profesionales deben aprender a trabajar en función de lo que el paciente necesita en cada momento, y se hace difícil imaginar que esta necesidad se pueda simplificar en un estamento o una especialidad. Hay que abandonar los esfuerzos por la inter y multidisciplinariedad desde las reivindicaciones de cada colectivo, y trabajarlos desde la mirada del usuario y del desarrollo competencial de los profesionales.

Debemos evitar un trabajo basado casi exclusivamente en el presencialismo y los resultados cuantitativos, aunque ciertamente los hospitales trabajan con dispositivos de atención continuada que no son prescindibles y deben dar respuesta medible a determinados parámetros de actividad. Dicho esto, y siempre con garantías de calidad y seguridad de pacientes y profesionales, se puede avanzar muchísimo en fórmulas de atención no presencial, de apoderamiento personal de apoyo asistencial, de maximización y eficiencia competencial, de jornada y horarios flexibles y deslizantes , e incluso de autogestión en determinadas áreas, orientando estructuras y personas en el logro de objetivos compartidos.

Sobre los valores 

Para conseguir los mejores resultados, los objetivos de la organización y los de sus profesionales deben ser compartidos, al menos en buena parte. Sin embargo, en algunos casos la carrera profesional, académica o de investigación, así como la toma de decisiones individualizadas ante un paciente, pueden entrar en conflicto con las necesidades o prioridades de la organización. Y a veces, son los objetivos de la organización o del sistema los que generan un conflicto de valores en los profesionales. Hay un ejercicio honesto dentro de las organizaciones a la hora de identificar y explicitar los objetivos de los diferentes actores, y se necesitan fórmulas para hacerlos compatibles.

Creo importante abordar una reflexión conjunta desde la vertiente de los valores de la ciudadanía, de los profesionales, de las organizaciones y del sistema, que nos lleve a una gestión orientada a resultados de salud, enmarcada en estos valores que, más que nunca con el entorno actual (pandémico, económico, político y social) necesitamos compartir para lograr un sistema de salud eficiente, fuerte, equitativo y justo.