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La atención primaria de salud del futuro vista des del Trabajo Social Sanitario

hands-2906458_1920 La Organización Mundial de la Salud en el marco de la Global Conference on Primary Healt Care que tuvo lugar el 25 y 26 realizó la Declaración de Astaná (1), en la que en el punto II determina: “Estamos convencidos de que el fortalecimiento de la atención primaria de la salud es el enfoque más inclusivo, eficaz y efectivo para la mejora de la salud física y mental de las personas, así como su bienestar social, y que la atención primaria de la salud es la piedra angular de un sistema de salud sostenible para la cobertura sanitaria universal y los Objetivos de Desarrollo Sostenible relacionados con la salud”.

La definición de salud ha ido evolucionando conceptualmente, pasando de la simple ausencia de enfermedades a un bienestar global (físico, mental y social) y, la forma más efectiva de conseguirla es potenciando la Atención Primaria de Salud (APS).

Por tanto, con el concepto biopsicosocial de la salud, la figura de la trabajadora social sanitaria (TSS) tiene que ser imprescindible en la APS del futuro.

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¿Público o privado? ¡La gestión importa!

Imagen 1Por Pere Vallribera
Presidente de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria 
Gerente Sant Joan de Déu-Terres de Lleida
Artículo publicado en el blog Avances en gestión clínica
¿Si los modelos de gestión de los hospitales inciden en la eficiencia, por qué vamos en dirección contraria a los modelos europeos de referencia?
Si, en el ámbito de las políticas de salud, existe un debate con menos criterio técnico y objetivo y con más “pseudopolítica”, intereses ocultos y testosterona, este es el de la titularidad pública o privada de los centros que prestan atención pública en Cataluña y España. La Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria tiene la determinación de aportar criterio, objetividad y academicismo a los modelos de titularidad, gestión y organización de los centros de utilización pública. Y aquí aparece el primer concepto clave, el de utilización pública: lo que es trascendente en nuestro país es que este sea uno de los que tiene el privilegio –en términos comparativos con buena parte del mundo– de haberse dotado de una sanidad universal y (mayoritariamente) equitativa. Y este concepto de lo que es legítimamente público, que es el derecho de los ciudadanos a tener cobertura pública de sus necesidades de salud, ha estado y está pervertido por los intereses de unos y otros respecto a quién y cómo se presta este servicio, en qué condiciones laborales y quién tiene el control político de los órganos de gobierno y del nombramiento de los directivos de hospitales y otros centros de salud.
En la línea de este objetivo, la jornada anual La Gestión Importa de la SCGS reunió a expertos y académicos para hablar de los modelos de gestión de los hospitales de utilización pública en Europa, España y Cataluña. Las contundentes y evidentes conclusiones de la jornada en cuanto al diagnóstico de la situación, coincidentes en muchos aspectos con las de los más potentes estudios sobre el impacto de la gestión en los hospitales (Management in Healthcare: Why good practice really matters, de la London School of Economics and Political Science), contrastaron con el pesimismo colectivo a la hora de prever soluciones…
En un extraordinario repaso de cuales son los modelos y titularidades de los hospitales en Europa (Modelos jurídicos y de gestión de los hospitales en Europa. ¿Ampliando el gap? –link–), Joan Barrubés (Antares/ESADE) concluía que la Europa en la que nos tenemos que mirar, Reino Unido, Francia, Alemania, Holanda, países nórdicos… ha dotado a sus hospitales –incluidos los centros de titularidad pública– de personalidad jurídica, órganos de gobierno potentes y profesionalizados, desfuncionarización de los profesionales y un grado elevado de autonomía de gestión (obviamente, con decisiones de política sanitaria pública condicionadas por la autoridad).
Desgraciadamente, en España y Cataluña, en los últimos 10 o 15 años nos hemos comportado de la forma contraria: a partir de 2010, la crisis económica ha acelerado la involución en la autonomía de gestión de los pocos centros de España y los muchos de Cataluña que la tenían. Lejos de flexibilizar, adaptar, optimizar y dotar de autonomía y buen gobierno –y, en definitiva, mejorar la eficiencia y efectividad de nuestros hospitales–, la autoridad se ha empeñado en incrementar los controles, las normas, las rigideces y la politización… Si hay quien busca “los ángeles de la eficiencia como imperativo moral” en el uso de los recursos públicos, aquí se han priorizado, en palabras de Barrubés, “los demonios del control y la supervisión directa”, la burocratización y la politización de nuestras entidades.

Para reforzar la tesis de lo que hay que hacer en los hospitales, José Martín, de la Escuela Andaluza de Salud Pública/Universidades de Granada y Cádiz, nada sospechoso de ser un neoliberal privatizador, mostraba los contundentes resultados de sus estudios comparativos de los hospitales del Estado español (Evaluación de la eficiencia técnica de los hospitales generales del Sistema Nacional de Salud 2010-2012): todas las fórmulas de hospitales con autonomía de gestión, tanto privadas como públicas (consorcios, empresas públicas, fundaciones públicas…), demuestran una eficiencia significativamente superior en la gestión directa pública (sin personalidad jurídica, con dependencia directa de la Administración y personal estatutario). Los valores se mueven desde un 8,4% de mayor eficiencia de las fórmulas públicas con autonomía hasta el 13,6% de mayor eficiencia de las fórmulas de titularidad privada…

Para acercarnos a la dimensión de lo que pueden representar estas cifras, hagamos un ejercicio aproximativo: el 10% del gasto hospitalario público de todos los centros de gestión directa en España, es decir, la cantidad que se podría ahorrar si estos alcanzaran el nivel de eficiencia que obtienen las otras fórmulas, se sitúa en torno a 2.000 a 2.500 millones de euros, cantidad que, con el mismo gasto sanitario, se podría destinar a políticas públicas de salud, refuerzo de la atención primaria y mejoras de las condiciones laborales de los profesionales o de las infraestructuras y la tecnología hospitalaria, por poner algunos ejemplos.

Cataluña, que ha sido hasta hace poco una excepción dentro del Estado español en el mapa de los modelos de gestión de los hospitales de utilización pública, se ha añadido, desgraciadamente, a esta involución en los modelos. Donde la línea era el desarrollo de fórmulas públicas con autonomía de gestión (consorcios y empresas públicas, que suponen aproximadamente un tercio de la red hospitalaria), hemos contemplado en los últimos años como, de forma progresiva pero contundente, estos han sido guiados por los mismos criterios, instrucciones y condicionantes que los centros de gestión directa (ICS). El panorama en el resto del Estado español es, quizá, todavía más pesimista: las minoritarias fórmulas alternativas a la gestión directa pública están desapareciendo y quedando sólo como pequeños reductos a extinguir “políticamente”, tal como demuestra la extraordinaria (por poco frecuente y poco justificable) decisión del gobierno valenciano de revertir una de las concesiones administrativas (hecho obviamente legal), pese a reconocer que sus resultados han sido claramente mejores que los de la red de gestión pública directa, tal como se refleja en los informes de la sindicatura de cuentas valenciana.

La tesis de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria es que lo que influye en la eficiencia y los resultados de los centros es el modelo de gestión, la autonomía de gobierno, de gestión y de organización de los hospitales, y no la titularidad, que lo que hace es condicionar todo lo anterior. Tal y como se había demostrado profusamente en Cataluña antes de la evidente involución, las fórmulas de titularidad pública con autonomía de gobierno y gestión pueden ser tan eficientes como las de titularidad privada. Tan solo una verdadera alianza entre gestores, gestores clínicos y profesionales, verdaderos beneficiados de la mejora de la gestión y organización de los centros, podría cambiar esta errónea dirección.

Mi aportación a este debate termina con una pregunta que para muchos de nosotros no tiene respuesta: si en todos los países desarrollados europeos, la técnica y los resultados avalan la dirección que hay que tomar para contribuir a un sistema sanitario más eficiente y, por consiguiente, más efectivo y equitativo… ¿por qué en nuestro país vamos en la dirección contraria?

 

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Vinay Prasad: ¿Por qué el 40% de la práctica clínica es errónea?

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Por Jordi Varela 
Presidente de la Sección de Gestión Clínica de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria 
Artículo publicado en su blog Avances en gestión clínica 

El pasado 18 de mayo, Vinay Prasad ofreció una conferencia en Barcelona en el marco de la 5ª Jornada “Right Care” de la Sección de Gestión Clínica de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria, en la que le pedimos que nos explicara por qué había confeccionado (con Adam Cifu y otros colaboradores) la lista de 146 prácticas clínicas que se deberían revertir y qué criterios había empleado.

¿Qué es la reversión médica?

Según Prasad, una reversión médica es la necesidad de detener una actividad clínica debido a que un estudio bien hecho, normalmente un ensayo clínico con indicadores finalistas, demuestra que en la realidad no se cumplen los resultados deseados, o que los efectos adversos no compensan sus beneficios. El orador puso algunos ejemplos muy variados, como la cateterización del Swan Ganz para monitorizar el equilibrio hemodinámico de los pacientes en shock, el tratamiento hormonal para mujeres post-menopáusicas con el fin de reducir el riesgo vascular coronario o cerebral y la colocación de stents coronarios en pacientes con angina estable para disminuir el riesgo de infarto, aumentar la supervivencia o, incluso, retrasar el angor de esfuerzo. En los tres ejemplos, ensayos clínicos consistentes han demostrado que se trataba de actividades clínicas que, en la práctica, no respondían a los objetivos marcados, pero en cambio sí que tenían efectos secundarios, que no eran menospreciables.

¿Cómo se han elegido las 146 prácticas a revertir?

Tras revisar 2.044 artículos publicados en el New England Journal of Medicine en la sección “Original Articles” durante 10 años (2001-2010), los investigadores encontraron que había 363 que trataban sobre evaluaciones de prácticas clínicas establecidas, de las cuales 146, el 40,2% (de ahí el titular de la conferencia), deberían revertirse debido a que los resultados publicados contradicen la evidencia conocida hasta entonces. En la lista hay prácticas relacionadas con medicamentos, con procedimientos diagnósticos y quirúrgicos, con implantación o uso de aparatos, con cribajes de cáncer, etc., lo que demuestra que las reversiones afectan a todo el abanico de la medicina.

¿Cómo se explica que el fenómeno esté tan extendido?

Las causas profundas del fenómeno son tres -afirmó Prasad-: a) La propia psicología humana que está siempre preparada para actuar. No hacerlo no gusta; b) Las personas somos optimistas por naturaleza, siempre esperamos que aquello en lo que creemos irá bien; y c) Todo el sistema sanitario, especialmente el de EEUU, está pensado para incentivar la actividad clínica y no el valor que aporta. Parece que actuando todo el mundo gana.

La reversión se extiende porque está siendo muy habitual adoptar innovaciones sin estudios previos consistentes y, en este punto, el conferenciante expuso algunas circunstancias favorecedoras, como cuando la novedad va acompañada de un argumento fisiopatológico convincente, con el añadido de algún estudio basado en casos anecdóticos, o la aparición de estudios epidemiológicos no bien ajustados, o de investigación retrospectiva poco rigurosa.

Para favorecer el lanzamiento de un nuevo producto, es muy habitual que aparezcan ensayos clínicos que no pasarían ningún filtro de validación, con selecciones inapropiadas de pacientes, dosificaciones poco sustentadas, limitaciones locales que impiden después demostrar que estos estudios son replicables o bien que se utilizan indicadores de resultados subrogados (como sería el tamaño de un tumor o la percepción del dolor, pero no finalistas) o incluso por tergiversaciones y poca claridad en las publicaciones.

Algunas de las conclusiones de Vinay Prasad

Revertir no está exento de dificultades: por un lado a menudo se necesitan más de diez años para conseguirlo, pero por el otro se genera falta de confianza en el sistema. Prasad explicó el caso del cambio de criterio de las mamografías preventivas de 40 a 50 años en EEUU y la amarga reacción de muchos colectivos que lo vivieron como un recorte de graves consecuencias para su esperanza de vida.

El otro aspecto que destacó el conferenciante es que muchas de las cosas que se hacen, también las más exitosas, a menudo tienen resultados escasos y modestos, especialmente a medio y largo plazo. De hecho, visto en perspectiva, y teniendo en cuenta la historia de la medicina, ello no está nada mal, pero convendría no olvidar que nada en la práctica clínica debería estar exento de ser evaluado.

Por último, Vinay Prasad dijo que la historia de la medicina está escrita por gente que sólo piensa en los éxitos y que, en cambio, los procedimientos que han fallado no forman parte de la narrativa científica, siempre sedienta de grandes hallazgos. En este sentido, afirmó, que deberíamos tener la humildad de analizar los resultados que no salen como se esperaba para no parar de aprender. Prasad, con un mensaje final optimista, afirmó que el futuro de la medicina sólo se entenderá si avanzamos cada vez más en alcanzar estándares más elevados de evidencia y efectividad.

Soluciones propuestas

Según Vinay Prasad habría que avanzar en tres puntos:

  1. Elaborar ensayos clínicos antes de introducir cualquier novedad, también las tecnológicas. Hay que tener presente que la creencia en una técnica, si además tiene incentivo económico, es una droga muy adictiva.
  2. Se debe priorizar la evaluación, con estudios consistentes, de las prácticas comunes no probadas, especialmente las más costosas y las más frecuentes. Esta estrategia podría ahorrar grandes cantidades de dinero a los sistemas sanitarios.
  3. Los estudios evaluativos deben estar diseñados y conducidos por agencias que sean neutrales. Hay que eliminar el modelo actual en los que las agencias reguladoras se ven forzadas a aprobar productos basados ​​en estudios que no han tenido suficiente control de neutralidad.

“Para contradecir mis propuestas, muchos me dicen que los ensayos clínicos son demasiado caros y demasiado lentos -afirma Prasad-, y esto es cierto en las circunstancias actuales. Póngase por ejemplo que en EEUU los ensayos clínicos cuestan de media 25.000 dólares por participante, pero, dada su importancia, se está viendo que hay posibilidades de hacer ensayos clínicos directamente desde la práctica, como el caso de TASTE que ha randomizado el 60% de los pacientes con angioplastia coronaria a un coste de 50 dólares por paciente”.

Enlace a la conferencia de Vinay Prasad “Why is 40% of clinical practice wrong?

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Nace Proyecto HUGES para poner la H a la gestión sanitaria

hugesPor Albert Cortés, impulsor del Proyecto HUGES y enfermero gestor del Hospital Vall d’Hebron

La humanización está de moda. La realidad es que el trato con los pacientes y sus familias debe ser personal, directo, humanizado, pero, en cambio, los avances sufridos en el mundo de la sanidad se ha ido migrando a una atención cada vez más tecnificada. Es ahora cuando surgen nuevas tendencias para volver a la esencia y tratar a las personas como personas. Para que los profesionales de la salud sean realmente humanizadores se precisan gestores que crean en ello y que gestionen de manera humanizada.

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FotoDCC 044

Tomar decisiones con sentido intelectual, emocional y práctico

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Por Jordi Varela, consultor especialitzado en gestión clínica y presidente de la Sección de Gestión Clínica de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria. Artículo publicado en el blog Avances en gestión clínica.  

 

En el intento de modernizar la tradicional medicina autocrática, muchos médicos y enfermeras han aprendido a conjugar los verbos informarformar y educar, un gradiente de apertura unidireccional. No es raro que después de ser empoderado (transmisión de poder), el paciente vuelva y diga aquello de “doctor, si fuera su madre, ¿usted qué haría?”, y entonces volvemos a la casilla de salida, la de la medicina autocrática.

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Imatge BCN

¿Qué es la Agencia Europea del Medicamento?

Imatge BCNPor Lluís Bohigas, economista y vicepresidente del Círculo de Salud

Artículo publicado en el blog del Círculo de Salud

La EMA (Agencia Europea del Medicamento) es una Agencia de la Unión Europea ubicada en Londres desde 1995. La EMA se encarga de la evaluación científica, la supervisión y el monitoreo de la seguridad de los medicamentos que desarrollan las compañías farmacéuticas para su uso en Europa. La EMA supervisa tanto los medicamentos para humanos como los veterinarios.

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Mà a favor

La trabajadora social sanitaria: argumentos de valor

Mà a favorPor Jordi Riba, trabajador social sanitario. Twiter: @Jribace

Hace poco publiqué en mi blog una entrada sobre la imperiosa necesidad que la trabajadora social sanitaria de cualquier institución sea proactiva, es decir, que se anticipe para enfocar los servicios que ofrece hacia la prevención. Mostraba en ella varios posibles indicadores des del hospital o la atención primaria que permitían a la trabajadora social sanitaria ser proactiva a partir de diagnósticos o resultados de diferentes test (barthel, Pfeiffer, y otros) que salgan alterados.

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Cinta metrica

¿Qué entendemos por valor de la innovación? Una reflexión a raíz de un informe de la OCDE

Cinta metricaPor Lluís Segú, farmacéutico. Consultor y profesor asociado de la Unidad de Farmacoterapia y Farmacia Clínica de la Universidad de Barcelona y profesor del Master de Farmacoeconomia de la Universidad Pompeu Fabra 

La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) ha publicado recientemente un informe (1) sobre la gestión del acceso a las nuevas tecnologías que incluye elementos interesantes de reflexión.  No es el primero de esta organización o de otras (ni será el ultimo) centrado en la necesidad que tienen los Sistemas de Salud de buscar formular para enfrentar adecuadamente la incorporación de las nuevas tecnologías médicas (2-11).

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Jos de Blok

Buurtzorg, un proyecto de trabajo enfermero con estrategia de océano azul

Jos de BlokPor Jordi Varela, consultor especializado en gestión clínica y secretario de la Societat Catalana de Gestió Sanitària. Artículo publicado en el  blog Avances en gestión clínica.

Hace 10 años, el panorama de la atención domiciliaria de las personas con necesidades sociales y sanitarias complejas en Holanda seguía un esquema burocrático basado en el trabajo enfermero por un lado, el social por el otra, además de las actuaciones de apoyo domiciliario ofrecido por empresas, muchas de ellas del mundo de la limpieza.

 Jos de Blok, un enfermero comunitario, insatisfecho con este modelo fragmentado, cogió la mochila del emprendedor, reunió un pequeño grupo de enfermeras con las que compartía visión y discutieron tanto como les hizo falta acerca de un nuevo modelo de atención basado en las necesidades reales de las personas. En una entrevista, Jos de Blok dice: “Lo que quería demostrar era que si eres una buena enfermera, deberías saber poner el foco en la relación para construir lazos de confianza con los pacientes con el objetivo de conseguir que vivan con la máxima independencia que les sea posible.”
llibres

Lecturas de gestión para acabar el verano

llibresSi todavía tiene unos días de descanso o desea volver a punto para reiniciar el calendario laboral del otoño, recomendamos algunas lecturas que nos han llegado de la mano de algunos miembros de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria y que hemos ido difundiendo en los últimos meses a través de nuestros canales de comunicación.

 

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