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Un sistema de salud más apto para las personas mayores

Marco Inzitari CASTEl impacto del Covid19 en las personas mayores está a la luz del sol. La mortalidad ha sido exponencial en este grupo de población heterogéneo, con una gestión del final de vida que no siempre se ha ajustado a los estándares catalanes. Con el paso de las semanas, también descubrimos empeoramientos importantes de la movilidad y de la función cognitiva, así como una multiplicación de los trastornos psico-afectivos y de las alteraciones psicológicas y conductuales en las personas con demencia.

Estas consecuencias, desgraciadamente, ponen Cataluña al nivel de muchos otros lugares del mundo, a pesar de la excelente respuesta global de la sanidad catalana, en el marco de complejidad e incertidumbres en el que hicimos navegar, que evitó consecuencias peores. El documento Impacto de la pandemia del Covid19 a las organizaciones sanitarias: 25 propuestas de lo que hemos aprendido de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria, es difícil no suscribir algún punto, menciona algunos factores clave, como la implicación de los profesionales y el liderazgo de la alianza entre clínicos y gestores.

Mucho se ha escrito y se escribirá sobre el impacto en las residencias de ancianos y su futuro, y por eso dejaré que diferentes documentos a los que he colaborado, como el informe del Grupo de Trabajo Multidisciplinar del Ministerio de Ciencia e Innovación y el posicionamiento de la Sociedad Catalana de Geriatría y Gerontología (conjuntamente con FATEC y iSocial), hablen por mí.

Respecto a la atención a las personas mayores durante la pandemia, quisiera remarcar tres aspectos que han aflorado menos, y de los que deberíamos aprender algunas lecciones:

1. El papel de la atención intermedia (sociosanitario) ha sido, en general, modélico. En muchos territorios, la crisis ha evidenciado la esencia de este nivel asistencial: apoya los hospitales de agudos, agilizando las altas (early discharge), y, al mismo tiempo, evita ingresos innecesarios, admitiendo pacientes desde urgencias, desde el domicilio o desde residencias (admisión avoidance). El documento de la SCGS lo menciona, al contrario de muchos medios de comunicación, que lo han olvidado o han confundido “la parte por el todo”, generalizando alguna experiencia negativa. De manera provocativa, diría, en cambio, que la atención intermedia ha sido el IFEMA – de calidad – de Cataluña.

La atención intermedia, si está bien gestionada, es extremadamente polivalente: tal como hemos descrito en detalle en un reciente artículo en la revista internacional de referencia de la atención post-aguda y de larga estancia, JAMDA, ha podido condensar, durante el pico de la pandemia, la atencióaguda, los cuidados paliativos, y la rehabilitación al mismo tiempo, modulando según cada necesidad individual. Pero esto es posible sólo si este sector está adecuadamente dotado, sobre todo de recursos humanos. Se trata del colista, por distancia, en dotación presupuestaria, en Cataluña (el 5% del presupuesto total del Departamento de Salud y el 3,8% de los fondos dedicados a recursos sanitarios), muy inferior a todos los demás niveles asistenciales. También en términos relativos, los incrementos presupuestarios de los últimos años siempre han sido los menores, incrementando las distancias.

Se trata de un hecho sorprendente, considerando que este sector es la cuna histórica de la geriatría de Cataluña, y últimamente es estudiado y replicado a nivel internacional. Una anécdota: sólo después de tensas reuniones, el territorio dio cuenta de que la pretensión de destinar casi 200 camas del Parc Sanitari Pere Virgili atender pacientes agudos con Covid19 hubiera sido una temeridad con la estructura habitual (ya a la banda “alta “del sector) y sin compartir profesionales, como finalmente se consiguió mediante una alianza estratégica con el Hospital Universitario Vall d’Hebron. Los mismos profesionales cedidos testimoniaron, gratamente sorprendidos, la profesionalidad y el gran trabajo interdisciplinario de la atención intermedia.

Estos días es noticia que el plan de contingencia en residencias, en vista de eventuales rebrotes, prevé, junto al reforçmolt necesario de la atención primaria, ampliar la dotación de la atención intermedia de 500 camas. Dos observaciones al respecto, esperando llegar a tiempo:

a) Lo que hay es incrementar el “músculo”, y no la capacidad. Cataluña tiene una amplia dotación de camas, lo que falta es mejorar la financiación para incrementar el ratio de profesionales y avanzar en la tecnología; esto permitiría ganar agilidad y eficiencia, sin estructura adicional.

b) En paralelo, hay que potenciar la atención especializada en el domicilio, por ejemplo con recursos como la hospitalización domiciliaria geriátrica (polivalente entre atención aguda y rehabilitación), que puede facilitar altas y evitar ingresos, funcionando también como un apoyo de gran valor para la atención primaria en la comunidad y en las residencias.

3) La crisis ha puesto de manifiesto que hay más presencia de geriatría en los hospitales de agudos catalanes. La valoración geriátrica integral del paciente sustenta la toma de decisiones y las actuaciones basadas en valor, especialmente importantes en momentos en los que los derechos individuales y colectivos parecen colisionar. Incluso el Servicio de Emergencias Médicas (SEM) se ha dado cuenta del valor de esta experiencia. Y la experiencia en el manejo de complicaciones como el delirium, muy frecuente en pacientes con Covid19, y en la atención de final de vida, se deben potenciar en estos entornos.

2) Cuando pase la ola/s de Covid19 no debemos perder de vista la importancia de reforzar los programas de atención integrada de carácter preventivo a la comunidad. Tal y como se publicó recientemente en la revista The Lancet, entre otros, las personas mayores más robustas o menos frágiles han tenido menos impacto del Covid19, y sabemos que la fragilidad se puede revertir, y la discapacidad se puede retrasar.

El documento de las 25 propuestas de la SCGS recoge ya muchas de estas ideas. Destacaría, como complemento, tres aspectos ulteriores que en el informe quedan menos evidentes:

  1. La importancia de los datos para poder tomar decisiones, a todos los niveles (de macro, meso y micro gestión): tanto al sistema sanitario, como, aún más, en la gestión de la crisis en residencias, a menudo hemos navegado a vista, sin un sistema actualizado, robusto y ágil, de datos, que no obligue a los centros multiplicar sus esfuerzos con múltiples envíos de matices a distintas administraciones, en un momento de ahogo.
  2. La necesidad de formar más profesionales sanitarios: nadie menciona las universidades, pero es evidente que no somos capaces de formar a nuestros profesionales, tanto más necesarios en momentos de crisis, del mismo modo que no hemos sido capaces de producir nuestras mascarillas o nuestros respiraderos.
  3. La necesidad de fomentar la investigación y, especialmente, la innovación en envejecimiento: un país muy envejecido, con necesidad de estímulos económicos debería ser líder, producir y testar sus propias soluciones adaptadas y exportarlas.

A pesar de que la pandemia haya desafiado incluso esta certeza, las personas mayores son una componente relevante de la sociedad catalana, por número y valor. Si no actuamos con criterio y proyección para nuestras personas mayores, que en algún momento seremos todos nosotros, nadie nos lo perdonará.

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Las reformas pendientes en la atención hospitalaria

Gemma Crawinckel CASTPor Gemma Craywinckel

Gerente del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona

Recientemente, bajo la autoría única o compartida de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria, se han publicado dos documentos que tomando como punto de partida el impacto del COVID19, transforman las lecciones aprendidas en una serie de propuestas de cambio para la reforma y mejora del sistema de salud. Se trata del documento Impacto de la pandemia del COVID19 en las organizaciones sanitarias. 25 propuestas de lo que hemos aprendido y el decálogo para la reforma del sistema de salud de Cataluña.

Estos análisis y sus conclusiones evidencian una serie de reformas pendientes, desde la perspectiva de la macro gestión y la gobernanza, que nos han de servir de base para repensar también los cambios pendientes dentro de las organizaciones.

En concreto los hospitales de agudos, y cuánto de mayor tamaño sean más, tienen grandes fortalezas, pero también arrastran carencias y maneras de hacer muy mejorables, y quizás ahora tenemos una oportunidad para corregir algunas, desde la perspectiva de la meso y la microgestión.

Sobre la financiación 

Por si aún no se ha dicho lo suficiente, el sistema sanitario en general y los hospitales, en particular, están claramente infrafinanciados, y esto condiciona, cada vez más, cualquier intento de reforma. Si no se dispone de suficientes profesionales, si éstos están poco reconocidos y mal retribuidos, y si no disponen de las estructuras y los equipamientos necesarios para desarrollar su trabajo con calidad, difícilmente se sentirán partícipes de las voluntades de cambio. Si no garantizamos la base de la pirámide de Maslow, es imposible pedir creatividad y desarrollo.

Sobre la relación con el Departamento de Salud y el CatSalut

Debe haber confianza y transparencia, escucha activa, debate abierto, decisiones argumentadas y basadas en criterios objetivables, planificación, equidad y al mismo tiempo voluntad de reconocimiento de la diferencia, y gobernanza sólida.

Sobre la autonomía de gestión y la burocratización 

Agilidad en la toma de decisiones. Procesos transparentes, pero con menos intervencionismo administrativo y mayor orientación a resultados. Tolerancia al riesgo. Minimización de tareas burocráticas y / o sin valor añadido vinculadas al core asistencial. Potenciar alianzas estratégicas, nuevas fórmulas de relación con proveedores y colaboración públicoprivada.

Sobre la cartera de servicios, al encaje en el territorio y en la continuidad asistencial

En clave territorial, es relevante responder a quién hace qué y dónde lo hace. Esto interpela a todos los actores de todos los niveles asistenciales y obliga a una revisión (de cada entidad y conjunta) de la cartera de servicios. Es un punto de partida indispensable para garantizar a la población la mejor atención, en el menor tiempo posible, en el nivel más adecuado, sin duplicidades ni bucles, y a lo largo de todo su proceso, asistencial y vital.

Sobre la gestión clínica, la jerarquía y la organización del trabajo

Un centro sanitario, como organización de profesionales altamente cualificados que trabajan para el cuidado y curación de los pacientes, no puede funcionar si no es con una base sólida de gestión clínica. Esto significa reconocer y asumir que la mejor respuesta a las necesidades del paciente y, al mismo tiempo, la mayor eficiencia para la organización, surge del conocimiento y la proximidad. Así, hay que dotar a los profesionales de autonomía y de herramientas para poder obtener los mejores resultados, así como garantizar que los profesionales están implicados y comparten los valores y los objetivos de la institución y del sistema de salud.

La jerarquización de los centros sanitarios, y muy especialmente de los hospitales, es sin duda necesaria para dotarlas de un marco organizativo estable. Son empresas, con un número muy elevado de profesionales, y además es necesario dar cumplimiento a determinados parámetros normativos vinculados a diferentes responsabilidades. Dicho esto, es una fórmula absolutamente ineficiente y contradictoria con un modelo de orientación a paciente y resultados, entorpece el desarrollo de los liderazgos participativos y del trabajo en equipo, y dificulta enormemente la gestión del cambio. Hay que mantenerla por lo positivo y necesario, pero es necesario encontrar fórmulas alternativas para la organización, mucho más alineadas con el concepto de gestión clínica.

Si el paciente es el centro de las actuaciones, los profesionales deben aprender a trabajar en función de lo que el paciente necesita en cada momento, y se hace difícil imaginar que esta necesidad se pueda simplificar en un estamento o una especialidad. Hay que abandonar los esfuerzos por la inter y multidisciplinariedad desde las reivindicaciones de cada colectivo, y trabajarlos desde la mirada del usuario y del desarrollo competencial de los profesionales.

Debemos evitar un trabajo basado casi exclusivamente en el presencialismo y los resultados cuantitativos, aunque ciertamente los hospitales trabajan con dispositivos de atención continuada que no son prescindibles y deben dar respuesta medible a determinados parámetros de actividad. Dicho esto, y siempre con garantías de calidad y seguridad de pacientes y profesionales, se puede avanzar muchísimo en fórmulas de atención no presencial, de apoderamiento personal de apoyo asistencial, de maximización y eficiencia competencial, de jornada y horarios flexibles y deslizantes , e incluso de autogestión en determinadas áreas, orientando estructuras y personas en el logro de objetivos compartidos.

Sobre los valores 

Para conseguir los mejores resultados, los objetivos de la organización y los de sus profesionales deben ser compartidos, al menos en buena parte. Sin embargo, en algunos casos la carrera profesional, académica o de investigación, así como la toma de decisiones individualizadas ante un paciente, pueden entrar en conflicto con las necesidades o prioridades de la organización. Y a veces, son los objetivos de la organización o del sistema los que generan un conflicto de valores en los profesionales. Hay un ejercicio honesto dentro de las organizaciones a la hora de identificar y explicitar los objetivos de los diferentes actores, y se necesitan fórmulas para hacerlos compatibles.

Creo importante abordar una reflexión conjunta desde la vertiente de los valores de la ciudadanía, de los profesionales, de las organizaciones y del sistema, que nos lleve a una gestión orientada a resultados de salud, enmarcada en estos valores que, más que nunca con el entorno actual (pandémico, económico, político y social) necesitamos compartir para lograr un sistema de salud eficiente, fuerte, equitativo y justo.

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Apostar por la sanidad pública: más autonomía y capacidad de gestión para las organizaciones sanitarias

Joan Barrubés CASTPor Joan Barrubés

Socio director de Antares Consulting

Las organizaciones han sido sometidas durante la crisis sanitaria del Covid19 a una situación de estrés insólita, que ha puesto de manifiesto que la actual rigidez jurídica, administrativa y de gobierno de las instituciones sanitarias no está adaptada a la complejidad de su gestión, donde debe predominar la autonomía, la profesionalidad y el liderazgo clínico.

La crisis económica de 2009 llevó inicialmente esperanzas de cambios estructurales en el sistema sanitario, que finalmente no se produjeron. La sanidad pública no se puede permitir dejar pasar una nueva oportunidad de cambio y transformación.

Uno de los elementos importantes en la gestión de las organizaciones sanitarias, sean hospitales o centros de atención primaria, es su capacidad de conducir de forma profesionalizada, autónoma y con criterios clínicos para conseguir los mejores resultados en salud posibles con los recursos existentes. Hoy, esta capacidad no se da suficientemente en nuestro sistema.

Desgraciadamente, el debate sobre la capacidad de gestión de los hospitales ha versado tradicionalmente entre las opciones de propiedad del hospital: público o privado. Y no se ha entrado en profundidad en elementos como dotar de un marco de gestión apropiado en el hospital público. En los últimos años, todos los sistemas sanitarios públicos europeos han hecho esta apuesta. Leer más